Älterer Mann mit Hüftluxation, Bruch des Hüftkopfes und der Hinterwand

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 74-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, der sich zunächst mit Schmerzen im linken Knie in einer Notaufnahme vorstellte, nachdem er direkt auf sein Knie gefallen war.

In der Notaufnahme waren die Knie-Röntgenaufnahmen negativ und der Patient wurde mit Krücken und NSAIDs nach Hause entlassen. Der Patient hatte weiterhin Schwierigkeiten beim Gehen und musste auf einen Rollator zurückgreifen, obwohl er zuvor als Gehhilfe ohne Hilfsmittel tätig war.

Ungefähr sechs Wochen später stellte er sich wegen dunklem Stuhlgang in der Notaufnahme vor und es wurde festgestellt, dass er ein durch die Einnahme von NSAID verursachtes Magengeschwür sowie neu aufgetretenes Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Cellulitis der linken unteren Extremität hatte. Eine Duplex-Ultraschalluntersuchung seiner beidseitigen Beine war negativ. Becken- und Hüftröntgenaufnahmen zeigten eine Luxation der linken hinteren Hüfte mit einer damit verbundenen Femurkopf- und Hinterwandfraktur (Pipkin-Typ 4). Die Morphologie der Fraktur wurde durch einen CT-Scan weiter beurteilt (Abbildung 1).

Siehe Antwort unten.

Angesichts seiner neu diagnostizierten medizinischen Komorbiditäten und der Chronizität dieser Verletzung wurde der operative Eingriff verzögert, bis der Patient medizinisch optimiert und seine Cellulitis behandelt wurde, um die perioperativen Komplikationsraten zu senken.

Es wurde beschlossen, mit der THA und der offenen Reposition der hinteren Wand und der internen Fixierung (ORIF) fortzufahren. Nach der medizinischen Optimierung wurde der Patient in den OP gebracht.

Angesichts des Alters des Patienten, der Knochenqualität, der verzögerten Präsentation und des höheren Risikos eines Versagens bei ORIF wurde die Entscheidung getroffen, mit einer THA anstelle von ORIF fortzufahren.

Eine wiederholte radiologische Untersuchung vor der endgültigen Operation des Patienten zeigte erneut eine chronische Fraktur der linken hinteren Wand mit damit verbundener Fraktur/Luxation des Femurkopfes mit Anzeichen eines fortschreitenden Kollapses des Femurkopfes und einer Resorption der hinteren Wand (Abbildung 2). Angesichts dieser Erkenntnisse wurde die Fixierung der hinteren Wand durch einen posterioren Zugang mit verfügbaren Mehrloch-Hüftpfannenpfannen, Augmentationen und einem Käfig geplant, um eine angemessene Fixierung der Schale sicherzustellen.

Der Patient wurde in der rechten Seitenlage gelagert und wie üblich steril vorbereitet. Es wurde ein posterolateraler Kocher-Schnitt gemacht und scharf bis zum Iliotibialband geführt, das dann eingeschnitten wurde. Die Bursa trochanterica majus wurde entfernt und der Gluteus maximus entlang seines proximalen Ansatzes gelöst, um die Mobilisierung zu erleichtern. Der Piriformis wurde identifiziert und zusammen mit der Kapsel als eine zusammenhängende Hülle abgenommen.

Der ausgerenkte Femurkopf wurde zusammen mit dem dünnen Fragment der Hinterwand identifiziert. Der Schenkelhalsschnitt wurde dann mit einer Schablone erstellt und gemäß dem gewünschten präoperativen Plan zugeschnitten. Es wurde ein anteriorer Acetabulum-Retraktor eingesetzt. Der Ischiasnerv wurde gefunden und mit einem Retraktor mit kleinerer Kerbe geschützt.

Intraoperativ wurde die Entscheidung getroffen, das fast vollständig resorbierte Fragment der hinteren Wand zusammen mit dem gesamten fibrotischen Weichgewebe, das dieses Fragment umgibt, herauszuschneiden. Nachdem die Hüftpfanne freigelegt war, wurde der Defekt an der hinteren/oberen Wand beurteilt und es wurde festgestellt, dass er etwa 40 % der Oberfläche der Hüftpfanne ausmachte. Anschließend wurden Acetabulum-Augenteile ausprobiert, es wurde jedoch festgestellt, dass sie nicht richtig passten. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Schraubenbewehrungs- und Zementtechnik angewendet. Es wurde sequenziell auf 53 mm aufgebohrt, bis eine geeignete Hüftpfannenpassung erreicht war. Die Reibahle wurde in der passenden Ausführung und Neigung belassen. Eine Beckenrekonstruktionsplatte mit acht Löchern wurde individuell um die Hüftpfannenreibahle herum geformt, um der Anatomie des Patienten zu entsprechen und die hintere Wand wiederherzustellen, da die vorgefertigten Hüftgelenkpfannen-Augmentteile nicht richtig zu einem Defekt der hinteren Wand passten. Kortikalisschrauben wurden proximal und distal platziert, um die Platte zu sichern. Der Fräser wurde entfernt und anschließend wurde eine Mehrlochpfanne der Größe 54 in der geplanten Neigung und Version mit drei in die Pfanne eingebrachten 5-mm-Spongiosaschrauben eingeschlagen.

Als nächstes wurden vier 3,5-mm-Kortikalisschrauben entlang des verbleibenden Hüftpfannenrandes und entlang des Darmbeins platziert, um als Bewehrung zu dienen. Anschließend wurde Knochenzement über den Kortikalisschrauben und entlang der hinteren Pfanne aufgetragen, wo es zu Knochenverlust gekommen war, um das Konstrukt zu stärken. Zur zusätzlichen Verstärkung wurde dann während des Trocknens eine zusätzliche Rekonstruktionsplatte mit sieben Löchern über den Bewehrungsschrauben und dem Zement positioniert (Abbildung 3).

Anschließend wurde das Femur angeschnitten und ein Pressfit-Schaft der Größe 8 mit hohem Offset eingesetzt. Anschließend wurde der Femurkopf getestet, um einen gewünschten Bewegungsumfang der Hüfte ohne Anzeichen von Impingement oder Instabilität sicherzustellen. Es wurde ein 22 mm (+7 mm) Kopf mit einem modularen Dual-Mobility-Liner verwendet. Die fluoroskopische Bildgebung bestätigte die korrekte Implantatpositionierung und Platten-/Schraubenpositionierung (Abbildung 4). Es wurde ein Standard-Schichtverschluss mit Reparatur der Kapsel und der kurzen Außenrotatoren durchgeführt. Postoperativ wurden Becken- und Judet-Röntgenaufnahmen angefertigt (Abbildung 5). Der Patient wurde für 6 Wochen postoperativ mit Vorsichtsmaßnahmen für die hintere Hüfte so belastet, dass er es verträgt.

Aufgrund des Alters des Patienten, der Knochenqualität, der verzögerten Präsentation und des höheren Risikos eines ORIF-Versagens wurde die Entscheidung getroffen, eine Arthroplastik anstelle von ORIF durchzuführen. Ein besserer Kandidat für ORIF einer Femurkopffraktur mit assoziierter Hinterwand ist ein junger Patient, der sich akut vorstellt. Garrett Pipkin klassifizierte eine mit Hüftluxationen einhergehende Femurkopffraktur anhand der Lage der Fraktur relativ zur Fovea capitis femoris und anhand einer begleitenden Schenkelhals- oder Hüftpfannenrandfraktur. Patienten mit Pipkin-Typ-4-Frakturen, wie es bei unserem Patienten der Fall ist, sind mit einem erhöhten Risiko einer avaskulären Nekrose und einer frühen Umstellung auf THA innerhalb eines Jahres nach ORIF verbunden. Kyle H. Cichos, MD, und Kollegen beschrieben auch eine besonders höhere Konversionsrate zur Hüft-TEP bei den ältesten Patienten, was die Entscheidung für eine primäre Endoprothetik stützt.

Aufgrund des festgestellten Knochenschwunds in der Hüftpfanne stellte unser Patient auch eine erhebliche Herausforderung hinsichtlich der Fixierung der Hüftgelenkpfanne dar. Wayne G. Paprosky, MD, FACS, und Kollegen klassifizierten Hüftgelenkpfannendefekte anhand des Ortes des Knochenverlusts, der sich auf die Träne, das Sitzbein und die Richtung der Komponentenmigration auswirkte, in Verbindung mit der Fähigkeit, eine starre Unterstützung für eine Hüftgelenkpfannenkomponente bereitzustellen. Basierend auf dem Grad der Unterstützung schlugen Paprosky und Kollegen die Art und Menge des Transplantats vor, die zur Linderung der Instabilität erforderlich sind. Seit der Einführung dieser Richtlinien durch Paprosky wurden sowohl zementierte als auch nicht zementierte Techniken beschrieben. Die zementierten Techniken, die eine Impaktionsknochentransplantation oder ein Massen-Allotransplantat mit zementierter Acetabulumkomponente oder Rekonstruktionsringen umfassen, haben akzeptable Ergebnisse erzielt, es werden jedoch frühe Misserfolge mit Allotransplantat-Resorption beschrieben. Nicht zementierte Fixierungstechniken mit porösen Schalen, die bei Primär- und Revisionsszenarien gute Ergebnisse gezeigt haben, können in Form einer Jumbo-Pfanne, einer Augment-Pfanne, einer Pfanne in der Pfanne, einer zweilappigen Pfanne oder Rekonstruktionskäfigen verwendet werden. Trotz der technologischen Veränderungen bestehen immer noch Herausforderungen in Bezug auf die Qualität des Wirtsknochens, um das Einwachsen und Füllen großer oder segmentaler Knochendefekte wie bei Paprosky-Defekten vom Typ 3A und 3B zu erreichen und gleichzeitig das entsprechende Hüftzentrum wiederherzustellen.

Das Erreichen der Pfannenknochenstabilität ist besonders wichtig, wenn Wand-/Randdefekte der Hüftpfanne vorliegen, wie sie bei Revisionsszenarien häufig vorkommen. Es wurde berichtet, dass ein Kontakt zwischen Knochen und Hüftgelenkpfanne von weniger als 50 % eine Kontraindikation für die alleinige Verwendung einer nicht zementierten Pfanne darstellen kann. Frühere Studien haben die Notwendigkeit eines Rekonstruktionskäfigs nahegelegt, der das Darmbein bis zum Sitzbein überspannt, wenn ein Strukturtransplantat mehr als 50 % der Hüftgelenkpfannenkomponente stützt, da diese Frakturen dazu neigen, instabil zu sein, was durch mittel- bis langfristige Komplikationsraten angezeigt wird so hoch wie 21,2 %. Bei den verbesserten porösen Oberflächenschalen der zweiten Generation wurde dieser Standard jedoch in Frage gestellt, wie es Amir Sternheim und Kollegen getan haben, die eine mechanische Versagensrate von 7,5 % (vier von 53) bei Revisionsschalen aus trabekulärem Metall in Hüften mit weniger als 50 % berichteten % Hüftgelenkpfannenblutung Wirt-Knochen-Kontakt. Trotz dieser Ergebnisse wurden bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren bei 49 Hüften mit mehr als 50 % Kontakt keine Ausfälle gemeldet.

Während porös beschichtete halbkugelförmige Pfannen mit Schrauben erfolgreich in Situationen eingesetzt werden, bei denen ein Kontaktverlust von mehr als 50 % auftritt, können Hüftgelenkpfannen-Augments in besonderen Situationen effektiv eingesetzt werden. Paprosky-Defekte vom Typ 2B, C und 3A und 3B wurden erfolgreich mit Acetabulum-Augmentationen behandelt und erzielten mittelfristig hervorragende Ergebnisse. Wie im dargestellten Fall wird die endgültige Entscheidung für den Einsatz eines Augments häufig intraoperativ auf der Grundlage der Defektlokalisation und -morphologie getroffen. Aufgrund der Lage, Größe und Morphologie der Hinterwand unseres Patienten, die zu fast 40 % mangelhaft war, bot das Zement-Bewehrungs-Schnittstellenkonstrukt eine maßgeschneiderte Alternative zur Verstärkung des Hinterwand-/Randdefekts, der durch vorgefertigte Hüftgelenkpfannen-Augments nicht so gut behoben werden konnte.

Die von Frank A. Liporace, MD, und Kollegen beschriebene Zement-Bewehrungstechnik zielt darauf ab, die mechanische Stabilität der Hüftpfannenkomponente bei Knochenschwund zu verbessern und so eine angemessene Beweglichkeit der Gelenke und eine frühzeitige Belastung zu ermöglichen. Die Schrauben werden stolz im Defekt positioniert und fungieren als Bewehrungsstab zur Verstärkung des umgebenden Zements, der individuell an die Morphologie des Defekts angepasst werden kann. Dieses modulare Konstrukt dient der Verstärkung der strukturellen Unterstützung entlang des Hüftpfannendefekts und sorgt wiederum für zusätzliche Pfannenstabilität, um mechanisches Versagen zu minimieren. Eine kürzlich durchgeführte biomechanische Leichenstudie zur Bewertung der primären Pfannenstabilität bei Hüftprothesen mit Acetabulumdefektaugmentation durch eine Bewehrungstechnik ergab eine günstige Umverteilung der Von-Mises-Spannung, wobei die meisten Spitzenspannungen von der rekonstruierten Stelle weg gerichtet waren. Während die langfristigen Ergebnisse noch unbekannt sind, haben mittelfristige Ergebnisse von Liporace und Mitarbeitern keine mechanischen Ausfälle gezeigt. Eine Zement-Bewehrungstechnik kann in Einzelfällen von azetabulärem Knochenverlust in Betracht gezogen werden, wenn eine zusätzliche Fixierung der Hüftpfanne erforderlich ist.